Koivurinne
Koivurinne
KANKAANPÄÄN PALVELUKOTIYHDISTYS RY
=

 

 

Hakulomake Koivurinteeseen

Hakijan henkilötiedot

Sukunimi         

Entiset nimet 

Etunimet          

Syntymäaika 

Vakituinen asuinkunta 

Alkaen                       

Nykyinen osoite:        

Postinumero ja Postitoimipakka

Puhelin kotiin

Matkapuhelin 

Ammatti        

Syntymäkunta

Siviilisääty

Lähiomaisenen/edunvalvoja nimi, osoite ja puhelinnumero, sähköpostiosoite:

 


Haettava asunto

(laita rasti haluamasi asunnon/asuntovaihtoehtojen kohdalle):





Tiedot nykyisestä asumisesta

 Asunnon tyyppi:

Varustetaso:






Palvelutason tarve

Ensisijainen palveluasumistarpeen syy / Missä asioissa tarvitset tällä hetkellä toisen henkilön apua (ruokailu, pukeminen, riisuutuminen, lääkehoito, peseytyminen , asioiden hoitaminen, siivoaminen, pyykkihuolto jne.):


Toimintakyky

Liikuntakyky




Psyykkinen tila





Tarkempi selvitys:


Syöminen

 

Selvitä, millaista apua:

Ruokavalio

 

 


Pukeutuminen/riisuutuminen

 

Selvitä, millaista apua:

 


Peseytyminen

 

Selvitä, millaista apua:


WC-käynnit

Selvitä, millaista apua:


Virtsanpidätyskyky


Ulosteenpidätyskyky

 


Perussairaudet


Lääkitys

 

 


Kuulo, näkö, puhekyky

Näkö:       

Kuulo:      

Puhekyky:

 


Muita toiveita

 


Taloudellinen tilanne

Eläketulot €/kk, netto: 

Muut tulot €/kk, netto:

Miten mahdollinen vaje rahoitetaan (esim. omaisen sitoumus, säästöt tms.):


Olemassa olevat Kelan etuudet

 


En ole roskapostittaja; vastaa kirjaimin kysymykseen "paljonko on yksi plus kaksi"

 

 

Hakemus on voimassa 6 kk, jonka jälkeen se on päivitettävä. Olosuhteiden muuttuessa hakemus on korjattava muutoksia vastaavaksi.

Liitteeksi (voit myös lähettää sähköpostilla os. tarja.koivisto(at)koivurinne.com) tulee toimittaa sinua hoitaneen lääkärin lausunto/epikriisi. Lausunnosta tulee ilmetä lääkärin arvio terveydentilastasi ja siitä, että tulet toimintakykysi puolesta toimeen Koivurinteessä. Lisäksi maksukykyisyysselvitys (esim. tiliote) Koivurinteessä ei ole henkilökuntaa paikalla klo 18.00 21.00 välisenä aikana. Hätätapauksessa turvarannekkeella saa avun paikalle.