Koivurinne
Koivurinne
KANKAANPÄÄN PALVELUKOTIYHDISTYS RY
=

 

 

Hakulomake Koivurinteeseen

Hakijan henkilötiedot

Sukunimi         

Entiset nimet 

Etunimet          

Syntymäaika 

Vakituinen asuinkunta 

Alkaen                       

Nykyinen osoite:        

Postinumero ja Postitoimipakka

Puhelin kotiin

Matkapuhelin 

Ammatti        

Syntymäkunta

Siviilisääty

Lähiomaisenen/edunvalvoja nimi, osoite ja puhelinnumero, sähköpostiosoite:

 


Haettava asunto

(laita rasti haluamasi asunnon/asuntovaihtoehtojen kohdalle):





Tiedot nykyisestä asumisesta

 Asunnon tyyppi:

Varustetaso:






Palvelutason tarve

Ensisijainen palveluasumistarpeen syy / Missä asioissa tarvitset tällä hetkellä toisen henkilön apua (ruokailu, pukeminen, riisuutuminen, lääkehoito, peseytyminen , asioiden hoitaminen, siivoaminen, pyykkihuolto jne.):


Toimintakyky

Liikuntakyky




Psyykkinen tila





Tarkempi selvitys:


Syöminen

 

Selvitä, millaista apua:

Ruokavalio

 

 


Pukeutuminen/riisuutuminen

 

Selvitä, millaista apua:

 


Peseytyminen

 

Selvitä, millaista apua:


WC-käynnit

Selvitä, millaista apua:


Virtsanpidätyskyky


Ulosteenpidätyskyky

 


Perussairaudet


Lääkitys

 

 


Kuulo, näkö, puhekyky

Näkö:       

Kuulo:      

Puhekyky:

 


Muita toiveita

 


Taloudellinen tilanne

Eläketulot €/kk, netto: 

Muut tulot €/kk, netto:

Miten mahdollinen vaje rahoitetaan (esim. omaisen sitoumus, säästöt tms.):


Olemassa olevat Kelan etuudet

 


En ole roskapostittaja; vastaa kirjaimin kysymykseen "paljonko on yksi plus kaksi"

 

 

Hakemus on voimassa 6 kk, jonka jälkeen se on päivitettävä. Olosuhteiden muuttuessa hakemus on korjattava muutoksia vastaavaksi.

Liitteeksi (voit myös lähettää sähköpostilla os. tarja.koivisto(at)koivurinne.com) tulee toimittaa sinua hoitaneen lääkärin lausunto/epikriisi. Lausunnosta tulee ilmetä lääkärin arvio terveydentilastasi ja siitä, että tulet toimintakykysi puolesta toimeen Koivurinteessä. Lisäksi maksukykyisyysselvitys (esim. tiliote) Koivurinteessä ei ole henkilökuntaa paikalla klo 18.00 – 21.00 välisenä aikana. Hätätapauksessa turvarannekkeella saa avun paikalle.