Palvelutalo koivurinne

Koivurinne

KANKAANPÄÄN PALVELUKOTIYHDISTYS RY

=

X

Valitse:

Etusivu Palvelut ja hinnat Henkilokunta Yhteystiedot Hakeutumislomake
Yhdistys Kuvia Koivurinteeltä

Valitse

Etusivu Palvelut ja hinnat Henkilokunta Yhteystiedot Hakeutumislomake
Yhdistys Kuvia Koivurinteeltä

Hakulomake Koivurinteeseen

Hakijan henkilötiedot

Sukunimi

Entiset nimet

Etunimet

Syntymäaika

Vakituinen asuinkunta

Alkaen

Nykyinen osoite:

Postinumero ja Postitoimipakka

Puhelin kotiin

Matkapuhelin

Ammatti

Syntymäkunta

Siviilisääty

Lähiomaisenen/edunvalvoja nimi, osoite ja puhelinnumero, sähköpostiosoite:

Haettava asunto

(laita rasti haluamasi asunnon/asuntovaihtoehtojen kohdalle):

14,5-16,5 m² kooltaan oleva peruskoti, jossa oma huone ja wc. Solukeittiö käytettävissä.
25,5-31,5 m² yksiö, jossa huone, keittokomero ja kylpyhuone. Sopii myös kahdelle.
22 m²”maisemakoti”, kahdella ikkunalla varustettu huone sekä kylpyhuone.
35,5 m2 kaksio, jossa kaksi huonetta, keittokomero ja kylpyhuone. Sopii myös kahdelle.

Tiedot nykyisestä asumisesta

Asunnon tyyppi:

Varustetaso:
Viemäri
Vesijohto
Lämminvesi
Keskus/Sähkölämmitys
Sisä-WC
Suihku/kylpy

Palvelutason tarve

Ensisijainen palveluasumistarpeen syy / Missä asioissa tarvitset tällä hetkellä toisen henkilön apua (ruokailu, pukeminen, riisuutuminen, lääkehoito, peseytyminen , asioiden hoitaminen, siivoaminen, pyykkihuolto jne.):

Toimintakyky

Liikuntakyky

itsenäisesti
kepin tai rollaattorin avulla
saatettava/talutettava
muistuteltava/opastettava

Psyykkinen tila
normaali ja asiallinen
masentunut
muisti alentunut
muistamaton
sekava ja levoton
MMSE

Tarkempi selvitys:
Kirjoita tänne (Esim. MMSE pvm.)

Syöminen

itsenäisesti
tarvitsee vähän apua
tarvitsee paljon apua
annostelee ruuan itse

Selvitä, millaista apua:
Kirjoita tänne:

Ruokavalio

laktoositon
keliakia
Muu, mikä:
Erikoisruokavalio:

Pukeutuminen/riisuutuminen

itsenäisesti
tarvitsee vähän apua
tarvitsee paljon apua

Selvitä, millaista apua:

Peseytyminen

itsenäisesti
tarvitsee vähän apua
tarvitsee paljon apua

Selvitä, millaista apua:

WC-käynnit

itsenäisesti
tarvitsee vähän apua
tarvitsee paljon apua

Selvitä, millaista apua:

Virtsanpidätyskyky

normaali
kastelua ajoittain
kastelee usein
vaippalupa
kestokatetri
muu, mikä:

Ulosteenpidätyskyky

normaali
tuhrii ajoittain
tuhrii jatkuvasti
ei pidätyskykyä

Perussairaudet

Lääkitys

Kuulo, näkö, puhekyky

Näkö:

Kuulo:

Puhekyky:

Muita toiveita

Taloudellinen tilanne

Eläketulot €/kk, netto:

Muut tulot €/kk, netto:

Miten mahdollinen vaje rahoitetaan (esim. omaisen sitoumus, säästöt tms.):

Olemassa olevat Kelan etuudet

perushoitotuki
korotettu hoitotuki
erityishoidontuki
asumistuki

En ole roskapostittaja; vastaa kirjaimin kysymykseen "paljonko on yksi plus kaksi"

Hakemus on voimassa 6 kk, jonka jälkeen se on päivitettävä. Olosuhteiden muuttuessa hakemus on korjattava muutoksia vastaavaksi.

Liitteeksi (voit myös lähettää sähköpostilla os. tarja.koivisto(at)koivurinne.com) tulee toimittaa sinua hoitaneen lääkärin lausunto/epikriisi. Lausunnosta tulee ilmetä lääkärin arvio terveydentilastasi ja siitä, että tulet toimintakykysi puolesta toimeen Koivurinteessä. Lisäksi maksukykyisyysselvitys (esim. tiliote) Koivurinteessä ei ole henkilökuntaa paikalla klo 18.00 � 21.00 välisenä aikana. Hätätapauksessa turvarannekkeella saa avun paikalle.

>